Инсульт

Профилактика инсульта. Геморрагический и ишемический инсульт. Что делать после инсульта.

Вопросы и ответы
 

Физическая реабилитация
Пассивная стадия
Активная стадия
Физические упражнения
Различные приспособления и физиотерапевтические методы лечения
Ходьба как разновидность активной реабилитации
Трудотерапия: обучение навыкам
Глотание
Кормление
Восстановление нарушения выделительных функций
Одевание

Восстановление навыков речи

Психологическая реабилитация

Вопрос: О'кей! Начнем сначала. Какова цель реабилитации после инсульта?
Ответ: Под реабилитацией в широком смысле этого термина понимают возвращение человеку нарушенных или утраченных в результате какой-либо болезни или травмы способностей к нормальной или близкой к нормальной деятельности, в том числе и профессиональной. У перенесших инсульт это может означать как восстановление функций, так и возвращение физической активности. Например, реабилитация больного с гемиплегией будет включать не только восстановление функции мышц пораженной стороны тела, но и использование оставшихся действующих мышц здоровой половины туловища. То, о чем мы говорим, на медицинском языке называется адаптацией (то есть приспособлением к жизни с тем, что осталось неповрежденным) и компенсацией (замещением нарушенных функций здоровыми). Понятие реабилитации подразумевает также обеспечение больного после инсульта различными механическими приспособлениями для повышения физической активности: костылями, тростью, креслом-каталкой и т.п.

Вопрос: Да, но при инсульте поражается так много функций! Разве под силу с этим справиться одному специалисту?
Ответ: В настоящее время, нет. Для полноценной реабилитации после инсульта необходим труд целой команды специалистов:, врачей, среднего медицинского персонала и социальных работников, включая психологов для работы с больным и членами его семьи.
Вопрос: Команды, как в футболе? Это интересно! И кто же будет являться основными ее игроками?
Ответ: Считайте эту команду сборной «всех звезд», каждый член которой способен, как говорится, в какой-то момент «взять игру на себя».
Первыми в «игру» вступают врачи и медсестры отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), которые оказывают больному первую неотложную медицинскую помощь, а затем, после восстановления жизненно важных функций организма, проводят профилактику возможных осложнений или борются с ними. Врачи и персонал терапевтических или неврологических отделений продолжают эту работу. Они же готовят больного к последующей реабилитации после инсульта и продолжают наблюдать за состоянием его здоровья в течение всего периода восстановления. Постепенно в процесс вовлекаются врачи-консультанты различных специальностей, которые помогают выявить все изменения, вызванные инсультом, и, насколько это возможно, восстановить функции всех пораженных органов (например, органов выделения) и парализованных мышц. Если представить такую команду на футбольном поле, то специалисты ОРИТ будут игроками первой линии — нападающими, невропатологи и терапевты — полузащитниками. А вот линия защиты будет представлена родственниками и друзьями больного, на чьи плечи ляжет вся тяжесть реабилитации больного после его выписки из стационара домой. Таким образом, в каждый момент лечения после инсульта, ведущими будут различные игроки.
А теперь — внимание! Как в футболе половиной команды является вратарь, так и в нашей команде ключевым игроком будет сам больной. Только ему предстоит провести весь «матч» от начала до конца, не расслабляясь ни на минуту. И только от его стараний и стремлений будет зависеть окончательный успех восстановления его здоровья после инсульта.
Вопрос: Я понимаю, что настрой самого больного на победу будет иметь очень важное значение. Но ведь успех команды на оставшиеся 50% зависит от того, как будут играть другие игроки. Не могли бы вы рассказать о них немного подробнее?
Ответ: Хороший вопрос. Мы знаем все о себе. Часто хотим все знать о нашем персональном лечащем враче, но редко обращаем внимание на его коллег или помощников. А ведь команда в зависимости от тяжести вашего инсульта, вашего возраста и места, где вам будут оказывать первую помощь, может быть очень различной.
Одним из наиболее частых членов команды будет врач, оказывающий первичную медицинскую помощь. Им может быть врач-интернист (терапевт), врач общего профиля или ваш семейный врач. Следует сказать, что система оказания медицинской помощи в США отличается от привычных российских стандартов. Так, например, первичную медицинскую помощь в Америке осуществляют около 34% общепрактикующих врачей, являющихся врачами общей практики, семейной практики, общей медицины внутренних болезней и общей педиатрии. Эти врачи выполняют функции, сходные с деятельностью российских участковых терапевтов. Остальные 66% врачей являются врачами какой-либо узкой специальности, имеющими по два-три и более дипломов. Среди всех врачей 28% получают фиксированную зарплату, а 72% являются частнопрактикующими врачами, получающими оплату за услуги. Из них 42% занимаются индивидуальной практикой, а примерно 30% — групповой для оказания пациентам; более широкого спектра услуг, сосредоточенных в одном месте. Только 28% врачей работают в больницах. Остальные занимаются частной кабинетной практикой. При редактировании этой части книги мы стремились максимально, насколько это нам удавалось, приблизить американские понятия к российским. — Прим. пер.) Что касается врачей других специальностей, то их может быть довольно много. Мы не будем говорить о врачах-реаниматологах (нисколько при этом не умаляя их значимости), поскольку, с одной стороны, на этом этапе часто ваше непосредственное участие в лечении не требуется (поскольку вы либо находитесь без сознания, либо еще ничего не можете), а с другой — нередко вам такая помощь и не требуется. Но вот о каких врачах вы должны знать и помнить, так это о невропатологах, физиотерапевтах, гериатрах, а при необходимости и о кардиологах, нейрохи рургах или урологах.
Надо ли говорить о том, что все эти профессионалы — квалифицированные врачи аллопатической или остеопатической медицины (врачи в США являются преимущественно докторами аллопатической (МО) или, в значительно меньшем количестве, остеопатической (ВО) медицины. Как ЗУГО, так и ВО обучаются в одних и тех же общепринятых условиях, необходимых для получения разрешения на медицинскую практику и выполнение хирургических процедур. Однако при осуществлении практики разные врачи исповедуют различные подходы к лечению заболеваний. — Прим.пер.), а многие из них имеют еще врачебные категории или ученые степени. Кроме того, в Америке все специалисты после института обязательно проходят трехгодичную специализацию в так называемой резидентуре, а некоторые из них дополнительно проходят усовершенствование по каким-либо более узким специальностям.
Вопрос: Расскажите, пожалуйста, о том, какой вклад вносит каждый из них? Ну, например, невропатолог?
Ответ: Невропатолог помогает вашему лечащему врачу-терапевту поставить правильный диагноз и назначить лечение послеинсультных изменений, которые относятся к нервной системе, включая головной и спинной мозг, двигательную и чувствительную иннервацию ваших мышц и кожи, а также наладить функцию симпатической нервной системы, ответственной за работу ваших сердца и сосудов. Чаще всего именно на плечи невропатолога ложится ответственность за установление первичного диагноза и оказания неотложной помощи при инсульте вместе с врачами ОРИТ. В период реабилитации невропатолог может быть лечащим врачом или приглашаться в качестве консультанта.
Вопрос: Каковы функции физиотерапевта?
Ответ: Это врач, который специализируется на так называемых физических методах лечения после инсульта и реабилитации. Он обследует тех и назначает лечение тем больным, кто в результате инсульта стал инвалидом и имеет проблемы с мышечно-суставной, нервной и сердечно­сосудистой системами. Его прямая обязанность — восстановить утраченные функции и облегчить боль. Поэтому именно физиотерапевт играет основную роль в третьей стадии вашего лечения — стадии реабилитации после инсульта.
Вопрос: Очень интересное название специальности у следующего врача гериатрия. Что это такое?
Ответ: Как вы уже знаете, инсульт чаще всего поражает стариков, которые часто имеют различные «возрастные» болезни и проблемы дополнительно к тем, которые появляются при «ударе». Гериатр — это тот же терапевт или врач общей практики, который прошел усовершенствование по оказанию медицинской помощи пожилым людям и который знает, как им помочь независимо от того, есть у них инсульт или нет.
Вопрос: А почему остальные упомянутые вами врачи могут участвовать в моем лечении инсульта «по необходимости» ?
Ответ: Потому что их привлечение в команду будет зависеть от конкретной ситуации. Кардиолог, специалист по заболеваниям сердца, будет приглашен в случае, если у вас на фоне инсульта возникнут проблемы с сердцем или же ваш инсульт имеет сердечное происхождение. Нейрохирург, оперирующий на нервной системе, приглашается в случае, если вам потребуется операция, например трепанация черепа при субарахноидальном кровоизлиянии или гематоме. Как и невропатолог, нейрохирург может помочь в диагностике, оценке тяжести инсульта, его лечении после инсульта, и реабилитации больного. С урологом консультируются в том случае, если у больного с инсультом возникают проблемы с мочеотделением (задержка или же, наоборот, недержание мочи) или возникает инфекция мрчевьщелительных путей.
Вопрос: Хорошо. И все же, какой врач должен быть в моей команде капитаном ?
Ответ: Опять же это зависит от ситуации, от того, где вас застал инсульт, и еще от множества других причин. В некоторых случаях это будет общепрактикующий врач или врач «неотложки», который примет на себя обязанности по первичной диагностике и оказанию вам первой помощи, а иногда — врач приемного покоя или реаниматолог, если вас доставили в больницу на попутной машине. Затем лидерство переходит к невропатологу или терапевту, которые обеспечат дальнейшее лечение и профилактику осложнений после инсульта. И наконец, в стадии реабилитации основным вашим врачом и капитаном команды будет, вероятно, физиотерапевт, который несомненно будет работать в тесном контакте с вашим лечащим врачом и родственниками. Да, чуть не забыл, если у вас возникнут проблемы с питанием, то в команду обязательно включат диетолога.
Вопрос: Скажите, а кто будет помогать мне восстанавливать навыки движений, самообслуживания, речи?
Ответ: Да, конечно. В зависимости от вида нарушенных функций это могут быть специалисты по восстановлению двигательной активности, способности к самообслуживанию, речевых навыков и по общему восстановительному лечению после инсульта путем обучения больного различным логическим играм. (Некоторые Специальности, по крайней мере их наименования, в России аналогов не имеют. Сходные функции выполняют физиотерапевты, специалисты в области лечебной физкультуры, или ЛФК, врачи-логопеды и так называемые трудотерапевты. — Прим. пер.) Все перечисленные профессионалы помогут выжившему после инсульта восстановить, насколько это возможно, движения его рук; и ног, походку, его физическую и психологическую независимость, коммуникативные, социальные и умственно образовательные навыки. Мы представим вам этих специалистов чуть позже, когда будем рассказывать о каждом виде лечения подробнее.
Вопрос: Вы сказали, что при инсульте могут пострадать не только мои физические и умственные способности, но и психика. Какие специалисты в связи с этим еще могут быть включены в мою команду ?
Ответ: Вы, наверное, имеете в виду психиатров. Действительно, по различным оценкам, от 30 до 60% всех выживших после инсульта испытывают депрессию той или иной степени. Но, пожалуй, самое главное, что требуется для окончательного восстановления, и даже не столько самим больным, сколько их родственникам, — это помощь в различных вопросах социальной защищенности. Поэтому по мере вашего выздоровления и выявления нарушений тех или иных функций (некоторые из них останутся на длительное время, а то и на всю жизнь) к вашему лечению после инсульта будут подключены психологи, психиатры, социальные работники и специалисты по профессиональному обучению. И психолог, и психиатр помогут справиться с депрессией. Они же совместно с социальным работником помогут больному и его семье освоиться с новыми обстоятельствами его жизни и приспособиться к его нарушенным функциям. Социальный работник подскажет родственникам, какими приспособлениями можно оборудовать дом и комнату больного после инсульта, когда тот вернется из больницы домой. Специалист по профессиональной подготовке поможет выбрать и освоить новую профессию, если остаточные явления инсульта не позволяют больному вернуться к прежней профессиональной деятельности.
Вопрос: Вот это да! Я и не думал, что все это так сложно! И сколько же времени занимает реабилитация?
Ответ: Когда как. Некоторые больные после перенесенного инсульта не нуждаются в реабилитации вовсе. Другим требуется от одной до нескольких недель. Но есть и пациенты с таким тяжелым повреждением мозга, когда будет недостаточна реабилитация любой продолжительности. В середине же находятся те, процесс восстановления которых растягивается на много недель и месяцев или даже лет. Впрочем, давно подмечено, что наибольший прогресс в восстановлении нарушенных функций наблюдается в течение первого года после инсульта. Другими словами, обычно впоследствии у больного остаются те расстройства (или остаточные проявления инсульта), с которыми не удалось справиться в течение года, прошедшего после «удара». Отсюда следует простой, но очень важный вывод — чем раньше и интенсивнее будут начаты реабилитационные мероприятия, тем больше шансов имеет больной на восстановление утраченных после нарушения кровообращения головного мозга физических и психических функций организма.
Вопрос: Как видно, процесс может растянуться на длительное время. Должен ли больной провести его в больнице?
Ответ: Вовсе нет. Обычно реабилитация после инсульта только начинается в госпитале, а продолжается и заканчивается уже после выписки в реабилитационном центре или дома.
Вопрос:
   В реабилитационом центре? Что это такое?

Это специализированное учреждение, обеспечивающее высококачественную реабилитацию, включающую уход, физическое и коммуникативное восстановление, тренировку навыков самообслуживания и речи, психологическую и социальную помощь, переобучение другим специальностям. Конечной целью работы такого центра является стремление помочь больным-дисфункционалам достичь максимальной функциональной активности в максимально большом числе видов жизнедеятельности. Более того, они способны оказывать как стационарную, так и амбулаторно-консультативную помощь.
Вопрос: Допустим, я нуждаюсь в реабилитации после выписки из больницы. Где мне найти такой реабилитационный центр ?
Ответ: Подобные центры есть в большинстве крупных регионов страны. Если вы живете в большом городе, то недалеко от вас их может быть даже несколько. Спросите об этом у лечащего врача или у персонала больницы, в которой вас лечили.
Причем постарайтесь получить максимум информации. Например, если центр не государственный, то имеет ли он лицензию и аккредитацию? Лицензионные требования в различных штатах могут быть различными, но аккредитация должна быть только государственная. Такую аккредитацию проводят либо специализированная Комиссия по аккредитации учреждений, устройств и приспособлений для реабилитации, либо Объединенная комиссия по аккредитации учреждений здравоохранения. (В России аккредитацию и лицензирование проводят региональные (городские и областные) Комиссии по аккредитации медицинских учреждений (предприятий) и лицензированию медицинской деятельности, созданные при местных органах (департаментах) здравоохранения. — Прим. пер.) Лицензирование медицинских учреждений дает им право заниматься медицинской деятельностью, а аккредитация подразумевает, что деятельность данного центра отвечает определенным стандартам, принятым в данное время в данном государстве в сфере восстановления нарушенных функций. Обнаружив такой реабилитационный центр, поинтересуйтесь его оснащением, объемом предоставляемых услуг и их доступностью для вас. Для вас также должно быть небезразличным, насколько квалифицированный персонал работает в данном центре. Например, все ли из них имеют соответствующие образование (лицензию) и сертификаты (аккредитацию)? Работают ли они командой или каждый сам по себе? (В США врачи, аккредитованные при лечебных учреждениях, могут быть врачами индивидуальной или групповой практики. — Прим. пер.) Узнайте, что они могут предложить выжившему после инсульта для его скорейшей реабилитации? Могут ли они приехать к вам домой и помочь оснастить дом и вашу комнату соответствующими устройствами и оборудованием для облегчения вашей новой жизни? И наконец спросите, нужны ли для лечения в данном центре дополнительные средства или ваш страховой полис может покрыть все расходы, которые вам предстоит?
Вопрос: Но постойте, мы с вами уже выбираем реабилитационный центр, хотя реабилитация еще не началась. Ведь вы же сказали, что она обычно начинается еще в больнице, не так ли?
Ответ: Да, конечно. Более того, часто некоторые реабилитационные мероприятия (являющиеся одновременно лечебными и профилактическими) начинаются непосредственно вскоре после оказания вам неотложной медицинской помощи, когда различные члены вашей команды оценят ваше состояние, тяжесть повреждения вашего мозга и причину инсульта и начнут вас лечить. На этих ранних стадиях их работа может и не требовать вашего обязательного участия. Например, они будут регулярно переворачивать вас для профилактики пролежней, массировать ваши мышцы и суставы, осуществлять пассивные движения ваших рук и ног для быстрейшего возвращения вашим конечностям и суставам прежнего объема движений, или, иначе говоря, возможности двигаться и передвигаться. То есть на первых порах вы будете как бы сидеть на скамеечке запасных, наблюдая за игрой со стороны. Но как только вы сможете сами активно напрягать свои мышцы и контролировать движения, вас будут постепенно «вводить в игру», вначале на короткое, а потом на все большее и большее время, пока наконец вы не не «заиграете» в полную силу и не станете полноправным членом команды, а в конце концов и ее капитаном. Да-да, именно капитаном, ибо основной цели — возвратить прежние объемы движений, компенсировать утраченные навыки, обеспечить самообслуживание, ежедневный туалет и уход, «вспомнить» речевые и письменные способы общения — без желания и огромной воли к победе над болезнью самого больного никогда не добиться, как бы ни хороши были остальные «игроки».
Вопрос: И что же, все эти цели достигаются все повременно?
Ответ: Если вы имеете в виду, что работа над их достижением осуществляется одновременно, то ответ несомненно будет положительным. Реабилитационная команда не преследует цель сосредоточить свое внимание на чем-нибудь одном. Она наступает на ворота противника по принципам современного футбола — всеми линиями нападения. И не надо ждать, пока наступит физическое улучшение, чтобы затем приступить, например, к тренировкам речи. В каждый момент реабилитации больной после инсульта должен одновременно работать в самых различных направлениях. В этом случае восстановление одних участков мозга поведет за собой восстановление других, и в целом выздоровление и реабилитация будут проходить более успешно.