Инсульт

Профилактика инсульта. Геморрагический и ишемический инсульт. Что делать после инсульта.

Вопросы и ответы
 

Ишемический инсульт. Неотложная медицинская помощь.
Геморрагический инсульт. Неотложная медицинская помощь.
Лечение инсульта в «холодном» периоде и профилактика осложнений.

Вопрос: Как же тогда врачи лечат геморрагический инсульт?
Ответ: Поскольку в основе апоплексии лежит повреждение сосудов головного мозга, то первое, что должен сделать врач, — это остановить кровотечение и уменьшить давление на ткань мозга. Это делают как при помощи лекарств, так и хирургическим путем
Вопрос: Остановить кровотечение? Но как?
Ответ: Решающую роль при этом играет контроль артериального давления. Снижение АД помогает уменьшить давление крови на стенки сосудов и остановить кровотечение. Следует помнить, однако, что, как и при ишемическом инсульте, слишком быстрое снижение АД до низких показателей может усугубить кислородное голодание мозга и увеличить зону инсульта.
Вопрос:
Я, конечно, не врач, но, насколько понимаю, снижение АД помогает остановке кровотечения только косвенно, опосредованно. А нельзя ли просто закрыть дырку в сосуде путем операции и все?

Ответ: Ваши рассуждения абсолютно правильны, но, несмотря на всю кажущуюся простоту решения, сделать этот не так просто. Любая операция сложна, а на мозге — тем более. Но уж если вы решились на операцию, то помните, что при геморрагическом инсульте в зависимости от вызвавшей его причины существует несколько видов хирургических вмешательств. Так, если апоплексия произошла от разрыва кровеносного сосуда, то образовавшуюся дырку можно действительно «просто» зашить. (Мы взяли это слово в кавычки, потому что на самом деле сделать это очень даже не просто.) Если разрыв артерии произошел на месте ее аневризматического расширения, то аневризму иссекают, а кровоток восстанавливают, одновременно удаляя из просвета сосуда образовавшиеся тромбы. Если причина кровоизлияния — аномалия развития сосудов (например, артериально-венозная опухоль), то измененный участок также удаляют
Вопрос: До ведь для того, чтобы прооперировать мозговые сосуды, врачу необходимо вскрыть череп?
Ответ: А как же! Эта операция известна с очень давних пор. Она называется трепанация черепа. Суть ее, говоря по-простому, заключается в образовании отверстия в костях вашей черепной коробки. Особенно эффективна трепанация при субарахноидальных кровоизлияниях — гематомах (так на медицинском языке называют скопившуюся в полости черепа кровь). Особенностью этой операции является то, что, помимо доступа к внутричерепным сосудам, врач может удалить излившуюся из них кровь и тем самым снизить давление на мозговую ткань. Часто после этого к больным возвращается сознание, а симптомы паралича изчезают. (Для российского читателя можно напомнить любимый всеми кинофильм «Верные друзья», в котором один из героев, профессор-нейрохирург, делает попавшей под лошадь героине именно такую операцию. — Прим. пер.}
Вопрос: Интересно, существуют ли для трепанации черепа какие-либо особенные показания или она выполняется каждому больному с апоплексией?
Ответ: Нет, не каждому. В зависимости от состояния больного и от предположительного диагноза (чаще всего — субарахноидального кровоизлияния с быстро развивающимся сдавлением мозга гематомой, угрожающим смертью) трепанация может быть экстренной, то есть выполненной немедленно, а может быть и отсроченной во времени операцией. Но если состояние больного не угрожающее, а кровотечение остановлено медикаментозным способом, то хирургическое лечение не требуется.
Вопрос:
Есть ли другие неотложные хирургические приемы, применяющиеся при геморрагическом инсульте?

Ответ: Существует еще одна операция при апоплексии, которая называется вентрикулостомией. Она показана в тех случаях, когда кровоизлияние происходит в желудочки мозга — маленькие полости внутри него, заполненные жидкостью. Кровотечение в эти полости может привести к состоянию, называемому гидроцефалией, или отеком мозга. Быстро прогрессирующий отек мозга резко повышает внутричерепное давление и может привести к смерти больного. При вентрикулостомии врач вскрывает полости желудочков мозга и эвакуирует излившуюся в них кровь. Давление на мозг уменьшается, и больного удается спасти.
Вопрос: А если с момента кровоизлияния прошло достаточно много времени и излившаяся кровь уже свернулась, что тогда?
Ответ: Вот тогда и производят отсроченные трепанацию или вентрикулостомию, выполнение которых подразумевает не только удаление жидкой крови, но и ее сгустков.
Вопрос: Как мне кажется, хирургические методы являются самыми эффективными в лечении геморрагического инсульта. Но ведь, как вы только что сказали, оперируют не всех подряд?
Ответ: Конечно не всех. Если состояние больного не угрожающее, если нарастание неврологических расстройств не катастрофически быстрое, если выполнение операции более рискованно, чем дальнейшее развитие инсульта, или если в мозге уже произошли необратимые изменения и состояние больного стабилизировалось, операцию не делают вовсе. В таких случаях больных лечат полным покоем и различными лекарствами.
Вопрос: Какой покой вы имеете в виду?
Ответ: В первую очередь физический. Представьте себе, что кровотечение остановилось естественным образом, то есть дырка в сосуде закрылась сгустком крови, как бутылка пробкой. Малейшее сотрясение головы может привести к выталкиванию этой пробки, и кровотечение может возобновиться с прежней силой.
Вопрос: А какие лекарства в этих случаях назначают?
Ответ: Прежде всего те, которые способствуют уменьшению отека мозга и препятствуют повышению внутричерепного давления. К этим препаратам относятся концентрированные (гиперосмотические) растворы углеводов — маннит и маннитол, а также хорошо вам известные диуретики. Выводя из организма воду и снижая АД, они тем самым способствуют и снижению давления на больной мозг, сохраняя его функции.
Для предупреждения или уменьшения спазма мозговых сосудов, который часто сопровождает апоплексию, назначают те нейропротекторы, которые способны вызывать расширение сосудов, например блокатор кальциевых каналов нимодипин, или те, которые могут одновременно улучшать и мозговое кровообращение (кавинтон).