Инсульт

Профилактика инсульта. Геморрагический и ишемический инсульт. Что делать после инсульта.

Вопросы и ответы
 

Ишемический инсульт. Неотложная медицинская помощь.
Геморрагический инсульт. Неотложная медицинская помощь.
Лечение инсульта в «холодном» периоде и профилактика осложнений.

Вопрос: Так как ишемический инсульт встречается раньше, начнем с него. Как будет врач восстанавливать кровообращение в моем мозге после ишемического инсульта?
Ответ: Это опять же будет зависеть от причины, вызвавшей ишемический инсульт, от его стадии и тяжести. Если, например, причиной инсульта является тромбоз или тромбоэмболия, то врач может применить лекарства, разжижающие кровь и препятствующие ее свертыванию, чтобы размеры тромба, а значит, и зона ишемии мозговой ткани не увеличивались. Если же причиной нарушения кровообращения головного мозга явилась бляшка в сонной артерии, врач может предложить хирургам выполнить экстренную каротидную эндартерэктомию. Следует подчеркнуть, что начальные мероприятия при уже завершившемся ишемическом инсульте отличаются от тех, которые могут быть предприняты при развивающемся процессе. В некоторых случаях при миниинсульте могут потребоваться только самые необходимые и минимальные меры. А иногда необходимость в какой-либо неотложной помощи не возникает вообще
Вопрос: Есть ли какие-нибудь универсальные способы контроля состояния больных с инсультом?
Ответ: Конечно есть. Так, невзирая на причину или стадию ишемического инсульта, необходимо постоянно контролировать ваше артериальное давление. Обычно давление крови при инсульте повышается. Специалисты считают, что таким образом мозг стремится улучшить свое кровоснабжение, как бы компенсируя его недостаточность. Поэтому при умеренной гипертензии чаще всего предпринимать ничего не нужно. Если же давление повысилось настолько, что может возникнуть опасность внутричерепного или внутримозгового кровоизлияния, то его снижение должно быть предпринято немедленно. Но, понижая давление, врач должен быть и предельно осторожным. Быстрое снижение АД или снижение его до очень низких показателей (гипотензия) одинаково опасны. Поскольку количество крови, притекающей к мозгу, резко уменьшиться, ваше состояние может только ухудшиться. В этом случае необходимо уже немедленно корригировать не высокое, а низкое давление, дабы предотвратить дальнейшее повреждение (ишемию) мозга или даже не потерять больного совсем.
Кроме того, врач должен постоянно контролировать тепловой баланс тела. Повышение температуры (гипертермия) даже на один градус может увеличить зону повреждения мозговой ткани, поэтому при регистрации гипертермии назначают лекарства для снижения температуры тела. Обычно с этой целью назначают аспирин, парацетамол или ацетоминофен (тайленол™). Хорошим эффектом обладают также старые «бабушкины» средства — закутывание больного в смоченные водой простыни и прикладывание к голове пузырей со льдом.
Вопрос:
Вы перечислили способы контроля, а теперь давайте поговорим о лечении ишемического инсульта, хорошо?

Ответ: Давайте. Обычно, если ишемический инсульт находится в стадии развития, то есть ваше состояние быстро ухудшается, врач должен назначить вам антикоагулянты. К ним относится, например, хорошо всем известный гепарин. Это лекарство, вводимое внутривенно, может предотвратить образование новых тромбов и не позволяет увеличиваться в размерах уже существующим. Кроме того, гепаринобладает и реологическими свойствами, улучшая кровоток в суженных и мелких артериях.
Гепарин применяют как средство «первой линии» при лечении ишемического инсульта, вызванного тромбозом или тромбоэмболией сосудистого или сердечного генеза. О значимости ранней антикоагулянтной терапии ишемического инсульта свидетельствуют факты, приведенные журналом «Уход за больными» в августе 1994 г. Согласно «Руководству по неотложной медицинской помощи» , на которое ссылается журнал, при тромботической причине инсульта у каждого четвертого пациента в течение двух недель он повторяется снова! Гепарин является также стандартным начальным средством лечения ишемического инсульта, причиной которого явились стенозы мозговых артерий (сонных и вертебробазиллярных).
Однако если вы страдаете плохо поддающейся лекарственному контролю гипертонией, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки, когда-нибудь осложнявшейся желудочно-кишечными кровотечениями, или у вас имеются заболевания крови (особенно тромбоцитопения), то назначение антикоагулянтов вам противопоказано из-за высокого риска возникновения внутренних кровотечений. Кроме того, антикоагулянты должны с осторожностью назначаться пожилым больным, а также тем, кто ранее уже перенес инсульт с обширным инфарктом мозга.
Вопрос: Но насколько мне известно, гепарин является довольно старым препаратом. Есть ли сегодня среди антикоагулянтов что-нибудь новенькое?
Ответ: Конечно. Например, варфарин, о котором мы уже упоминали в разделе Факторы риска, влияющие на возникновение инсульта. В отличие от гепарина, который вводится внутривенно и действует в течение непродолжительного времени, варфарин можно назначать в виде пилюль (или, как говорят медики, перорально) как короткими (лечебными), так и длительными курсами с целью профилактики. Так, например, прием малых доз варфарина в течение длительного времени способен уменьшить риск возникновения ишемического инсульта у больных с хроническими сердечными аритмиями (особенно фибрилляцией предсердий), перенесших инфаркт миокарда, а также у тех, кто страдает выраженным стенозом сонных артерий. Его также назначают коротким курсом при лечении развивающегося ишемического инсульта вместо гепарина. Но, к сожалению, варфарин повышает риск возникновения кровотечений вследствие снижения свертывания крови и имеет практически те же противопоказания, что и гепарин. (В последнее время появились сведения о применении антикоагулянтов следующего поколения, относящихся к группе так называемого низкомолекулярного гепарина. К ним относится, например, фраксипарин™, антитромботическая активность которого выше, а антикоагулянтная — ниже, чем у гепарина. — Прим. пер:)
Вопрос: Что же делать в том случае, когда имеются противопоказания к назначению гепарина и варфарина?
Ответ: Этим больным назначают лекарственные препараты другого механизма действия, которые улучшают реологические свойства крови путем торможения склеивания (агрегации) тромбоцитов. Эти препараты иначе еще называют антиагрегантами. Антиагреганты входят в число стандартных средств для лечения инсульта, вызванного церебральным атеросклерозом и различными заболеваниями крови, в основе которых лежит ее наклонность к тромбообразованию вследствие склеивания тромбоцитов. Из антиагрегантов наиболее распространенными препаратами являются хорошо всем известная ацетилсалициловая кислота (аспирин) и дипиридамол ( рантил™ и персантин™). Среди современных антиагрегантов следует назвать тиклид™ и клопидогрел™.
Вопрос:   Значит, взамен гепарина врач может просто назначить мне, например, по две таблетки аспирина утром и все?
Ответ: Дозы препаратов и длительность их применения могут быть различными, но в целом считается, что антиагреганты действительно могут некоторым образом заменить антикоагулянты, улучшая кровоток и предупреждая возникновение повторных инсультов. Показано также, что прием антиагрегантов, в частности аспирина, помогает смягчить неврологические проявления повторного ишемического инсульта, если он все же происходит. По данным Американской академии неврологии за 1994 г., «мягкий» повторный инсульт чаще всего наблюдался у тех пациентов, кого после первичного «удара» лечили аспирином. К тому же от повторного инсульта из группы получавших антиагреганты умерло только 2,4% больных, в то время как в группе контроля число смертельных случаев было почти в три раза большим и составило 8,1%.
Вопрос: Но так уж аспирин безопасен ? Я слышал, что от него тоже бывают различные осложнения?
Ответ: Совершенно верно. Как и практически все лекарственные препараты, аспирин имеет свои показания и противопоказания. Одним из таких противопоказаний для назначения аспирина является язвенная болезнь желудка, так как его прием может вызвать желудочное кровотечение. Доказано также, что наиболее неудачным в смысле увеличения числа осложнений является одновременное назначение больному с инсультом антикоагулянтов и антиагрегантов, например аспирина и варфарина (данные из журнала «Ланцет» за 1996 г.). Современные антиагреганты, такие, как тиклид, лишены побочных свойств ацетилсалициловой кислоты и могут с успехом назначаться при наличии противопоказаний к лечению аспирином. Тиклид появился на рынке в 1991 г. и сразу завоевал симпатии врачей, как препарат выбора при лечении инсульта. (По данным канадско-американского изучения тиклодипина (САТ8) и многоцентрового исследования, проведенного в Швеции, лечение тиклидом снижает вероятность повторения инсульта или возникновения смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в течение 3—5 лет на 30—47%. — Прим. пер.)
Однако со временем появились данные о том, что при длительном приеме тиклодипина возможно опасное снижение количества белых кровяных телец — нейтрофилов (состояние, известное под названием нейтропения). Кроме того, из-за дороговизны препарата стоимость лечения оказалась довольно высокой. Поэтому в настоящее время тиклид назначают, во-первых, при тщательном контроле клеточного состава крови, а во-вторых, в основном при непереносимости больными других антиагрегантов. Перспективным антиагрегантом является недавно появившийся клопидогрел.
Вопрос: Есть ли еще какие-либо лекарства, применяемые для лечения ишемического инсульта в начальной стадии его развития?
Ответ: И да, и нет.
Вопрос:
Странный ответ...

Ответ; Ничего странного. Просто те лекарства, о которых мы только что говорили, применяются сейчас наиболее часто. Что же касается других лекарственных средств, то одни из них, применявшиеся, еще не так давно (например, барбитураты и кортикостероиды), в настоящее время оставлены, как низкоэффективные, а другие все еще находятся в стадии разработки и апробации. Возможно, с их помощью в лечении ишемического инсульта может произойти настоящая революция, но о их полной изученности говорить пока, к сожалению, еще слишком рано. Мы имеем в виду так называемые тромболитики, которые способны рассасывать тромбы (к ним относят относительно известный препарат стрептокиназу и относительно современный тканевой активатор плазминогена, получаемый при помощи генной инженерии), и цитопротекторы, защищающие клетки мозга от повреждения (например, кавинтон™)
Вопрос: Ну хорошо. А как насчет хирургии? Не вы ли говорили о каротидной эндартерэктомии как эффективном способе лечения и профилактики инсульта?
Ответ: Верно. Если причиной ишемического инсульта являются резкий стеноз или закупорка сонной артерии атеросклеротической бляшкой, экстренная эндартерэктомия является методом выбора как для лечения ишемического инсульта (точнее, уменьшения его последствий), так и для предотвращения его повторения. Чаще всего ее предпринимают для лечения микроинсультов и профилактики «больших» инсультов у больных с диагностированным «критическим» стенозом каротидных артерий, равным 60% и более их нормального диаметра. (По данным Комитета по изучениюбессимптомного каротидного атеросклероза ), опубликованным в 1995 г., в группе из 825 оперированных больных спустя 3 года после операции отмечалось достоверно меньшее количество инсультов в целом и смертельных инсультов в частности, нежели в контрольной группе из 834 пациентов, получавших аспирин и консультации по контролю или устранению факторов риска: гипертензии, диабета, высокого уровня общего холестерола, злоупотребления алкоголем и курения. Авторы пришли к выводу, что при стенозе внутренней сонной артерии, равном 60% ее диаметра и более, хирургическое вмешательство на сонных артериях показано даже при отсутствии каких-либо неврологических нарушений в анамнезе, так как его отдаленные результаты значительно лучше медикаментозного лечения. — Прим. пер.) Но опять же, эта процедура выполнима далеко не для каждого, и если вам рекомендуют что-либо другое, подумайте, прежде чем дать положительный ответ и решиться на операцию.
Вопрос: В одной книге про сердце и его болезни я читал, что для лечения инфаркта миокарда применяются пластические операции на коронарных артериях. Применяются ли эти операции на артериях мозга ?
Ответ: Если вы имеете в виду ангиопластику при помощи баллонов или лазерного излучения, то широко эти так называемые микроинвазивные вмешательства на сонных артериях пока не применяются, так как все еще находятся на стадии клинических испытаний.
Вопрос: Тогда, если хирургическим способом прочистить мои артерии со 100%-ной надежностью пока нельзя, не могли бы вы рассказать подробнее о лекарствах, растворяющих тромбы ?
Ответ: Конечно. Тромболитические лекарства, широко применяемые при лечении инфаркта миокарда, в настоящее время рассматриваются как потенциальные средства для лечения ишемических инсультов тромботического и тромбоэмболического происхождения. Растворяя тромб и восстанавливая кровоток, эти препараты могли бы, предотвращая развитие инфаркта мозга или уменьшая его размеры, существенно повлиять на результаты лечения инсульта в лучшую сторону.
Вопрос; Насколько же они эффективны?
Ответ: Опубликованные в последние годы данные различных исследований показывают, что результаты лечения тромболитиками ишемических инсультов могут быть многообещающими, если лекарства назначаются в ранние сроки, в оптимальных дозировках и только по строгим показаниям. К сожалению, соблюсти все эти условия на сегодняшний день довольно трудно. Поэтому хотя сама по себе идея рассасывания тромбов внутри сосуда при помощи лекарственных веществ и устранения тем самым препятствия току крови является очень заманчивой, клиническое изучение тромболитических препаратов демонстрирует весьма противоречивые результаты. Так, согласно дан­ным Национального института неврологии и инсульта (Бетесда, США), опубликованным в «Медицинском журнале Новой Англии» в .1995 г., внутривенное назначение высоких доз тромболитиков в течение первых 3 часов после ишемического инсульта не приводило к существенному увеличению числа больных с минимальными неврологическими нарушениями, но увеличивало число смертельных исходов после «удара». Результат от уменьшения дозы и удлинения курса до 6 часов был с точностью «до наоборот» — увеличивалось число выживших, но возрастала их инвалидизация. Сходные данные были получены в многоцентровых исследованиях, проведенных в разные годы в Австралии и Европе.
Например, авторы группы Европейского исследования острого инсульта, проведенного в 1995 г., установили, что лечение стрептокиназой, начатое в течение первых 6 часов с момента начала инсульта (то есть с момента появления первых симптомов), увеличило количество выживших после ишемического инсульта на 38%, но это «увеличение» выживания было достигнуто ценой возрастания в этой группе числа больных с тяжелыми неврологическими расстройствами.
Вопрос: Какие лекарства относят к тромболитикам?
Ответ: Мы уже назвали наиболее изученный и распространенный препарат — стрептокиназу, получаемую при помощи бактериологических методов из гноеродных бактерий стрептококков. Из других лекарств известны урокиназа и находящийся сейчас в стадии активного изучения реконбинантный ткане­вой активатор плазминогена (РТАП), получаемый путем генной инженерии. Последний препарат наиболее перспективен, поскольку является естественным веществом, образующимся у нас в организме для рассасывания тромбов тогда, когда надобность в них отпадает, например после заживления ран. Будучи введенным в организм, РТАП действует столь же эффективно, как и стрептокиназа, но быстрее разрушается. Таким образом риск возникновения побочных явлений при его использовании гораздо ниже.
Вопрос: А что, лечение тромболитиками ишемических инсультов столь же рискованно, как и антикоагулянтами?
Ответ; Абсолютно верно. Несмотря на то что тромболитики способны уменьшить зону повреждения мозга при инсульте, они легко могут «перевести» ишемический инсульт в геморрагический.  Авторы уже упоминавшейся выше программы обнаружили, что в группе пациентов, получавших после инсульта РТАП, смерть была зарегистрирована у 35% больных, что было на 14% выше, чем в группе больных с примерно такой же тяжестью поражения, получавших плацебо. Все эти результаты ясно даютпонять, что тромболитическая терапия показана строго определенной группе больных. Тем, диагноз ишемического инсульта тромботического происхождения у которых не вызывает никакого сомнения, и только на самом раннем этапе его развития, когда, кстати, уловить изменения в ткани мозга невозможно даже при помощи самых современных методов исследования, включая КТ и ЯМРТ.
Вопрос: Получается, что чем больше времени прошло с момента начала инсульта, то есть чем большеповреждена ткань мозга, тем больше риск назначения тромболитиков ?
Ответ; Точно. Чем позже врач начнет лечение лекарствами, тем выше риск, так как стенки кровеносных сосудов, лишенные кислорода, легко повреждаются и становятся склонными к разрывам. Именно это мы имели в виду, когда говорили о том, что тромболитики могут «переводить» ишемический инсульт в геморрагический
Вопрос: Все это очень серьезно и поучительно. А что вы можете сказать о лекарствах, защищающих клетки мозга ? Ими сейчас пользуются ?
Ответ: Конечно, но не так широко, как, например, дезагрегантами. Как и тромболитики, защищающие клетки мозга лекарства в настоящее время проходят стадию многоцентровых клинических испытаний. Возможно, спустя какое-то время их станут назначать каждому больному с инсультом.
Вопрос: Как действуют эти лекарства?
Ответ: Они в буквальном смысле слова защищают нежные нервные клетки мозга (нейроны) от повреждения, поэтому их еще иначе называют цито-(от cytos — «клетка») или нейропротекторы. Механизм их действия заключается в том, что они как бы разрывают цепь химических реакций, ведущих к повреждению нейронов.
Вопрос:
Интересно, а я думал, что клетки мозга погибают от недостатка кислорода, как вы говорили раньше. Какую же роль играют эти химические реакции?

Ответ: Это хороший вопрос. Кстати, один из тех, на который и сами ученые хотели бы услышать вразумительный ответ. Сейчас установлено, что есть по крайней мере две причины повреждения клеток мозга при инсульте. Первая, как вы уже знаете, — недостаток кислорода вследствие острого нарушения кровообращения. Но это то, что лежит, как говорится, на поверхности. А далее начинается самое «интересное», потому что гибель даже нескольких клеток мозга и образование микроинсульта являются пусковым моментом для целого ряда различных химических реакций, которые в результате убивают гораздо большее число нейронов, увеличивая таким образом размеры инфаркта мозга. Таким образом, вторая причина — это цепная химическая реакция, известная под названием глута-матного каскада (glutamate cascade), которая начинается после того, как лишенные кислорода нейроны начинают выделять в окружающую среду большое количество особого вещества — глутамата, являющегося в норме переносчиком нервных импульсов от клетки к клетке (по-медицински — нейротрансмиттером). Избыток глутамата вступает в реакцию с рецепторами, расположенными на мембране рядом расположенных клеток, и тем самым блокирует их, вызывая повышение проникновения в эти клетки ионов кальция и натрия. Накопление в нейронах избыточного количества кальция приводит к тому, что «объевшиеся» им клетки перестают отвечать на сигналы соседних. С другой стороны, избыток внутриклеточного натрия компенсируется поступлением в клетки большого количества воды. В конечном счете не реагирующие на нервные сигналы и разбухшие от воды клетки гибнут, увеличивая собой зону инфаркта мозга или инсульта. (Понимание глубоких механизмов развития Инфаркта мозга привело к появлению новых диагностических тестов. В частности, повышенное содержание глутамата в крови и спинномозговой жидкости у больного с инсультом в течение длительного времени является неблагоприятным прогностическим признаком. — Прим. пер.)
Вопрос: И каким же образом нейропротекторы противодействуют этим реакциям?
Ответ: Они либо предотвращают начало каскада, связывая избыток глутамата или блокируя поступление кальция в клетку, либо останавливают его развитие на одной из стадий.
Вопрос:
Какими же нейропротекторами располагает современная медицина?

Ответ: По данным очень авторитетного ежене­дельного «Журнала Американской медицинской ассоциации» (ММА), опубликованным в июле 1993 г., в настоящее время в распоряжении врачей имеются несколько групп защищающих нейроны препаратов. Основными из них являются: препараты, блокирующие кальциевые каналы клеточных мембран и препятствующие внутриклеточному накоплению кальция (блокаторы кальциевых каналов, например нимодипин™); препараты, препятствующие поступлению в клетки натрия и некоторых аминокислот, привлекающих кальций (кавинтон™), и так называемые антиоксиданты — вещества, которые предотвращают повреждение клеточных мембран так называемыми свободными радикалами кислорода — очень активными химическими соединениями, представляющими собой «возмущенные» атомы и молекулы кислорода, утратившие электроны. К антиоксидантам относятся, например, лазароиды, получившие свое название по аналогии с одним из чудес Христа — воскрешением мертвого Лазаря. Проходят тестирование также вещества — антагонисты глутамата, которые связывают его избыток и тем самым абортируют начало этого поистине убийственного каскада.
Вопрос: Можно ли использовать нейропротекторы при лечении геморрагического инсульта?
Ответ: Конечно. Ведь это только «внешние» причины двух типов инсульта различны. Как и при ишемиическом инсульте, при кровоизлиянии также наступает кислородное голодание нейронов в месте повреждения сосуда с запуском глутаматного каскада и образованием большого количества свободных радикалов кислорода. Но в отличие от инфаркта мозга, при апоплексии применение нейропротекторов будет зависеть оттого, насколько они способствуют (или препятствуют) кровоточивости. Таких данных пока еще недостаточно, чтобы дать утвердительный или отрицательный ответ, поскольку до сего времени фармакологические и клинические исследования этих препаратов были сосредоточены на их защитной эффективности.
Вопрос: Какие еще лекарства назначают при инсульте?
Ответ: Есть еще лекарственные препараты, которые способствуют активизации обмена веществ в мозговой ткани. Их назначают для скорейшего восстановления утраченных функций мозга, но они обладают также некоторым нейропротективным действием. К ним относятся, например, церебролизин™ и ноотропил™.