Инсульт

Профилактика инсульта. Геморрагический и ишемический инсульт. Что делать после инсульта.

Вопросы и ответы
 

Факторы риска, контроль которых невозможен
Персональные факторы риска
Факторы риска, связанные с наследственными заболеваниями
Времена года, климатические и географические условия


Факторы риска, поддающиеся частичному контролю
ТИА, или «миниинсульты»
Повышенное давление крови, или гипертоническая болезнь
Атеросклероз
Заболевания сердца
Уровни холестерина
Заболевания крови


Полностью контролируемые факторы риска
Курение
Вторичные факторы риска

Вопрос: Говорят, что, контролируя гипертонию, можно удержать под контролем и атеросклероз?
Ответ: Это так. В последние годы получены данные, что гипертония и атеросклероз идут по жизни рука об руку, взаимно усугубляя и отягощая друг друга. Поэтому снижая свое высокое АД, вы тем самым снижаете и риск прогрессирования заболевания сосудов.
Вопрос: Что же является непосредственной причиной атеросклероза?
Ответ: На сегодняшний день ответ, к сожалению, весьма прост и состоит из одного слова. Почему к сожалению, вы поймете, когда мы его назовем. Это слово — «неизвестность». Мы знаем, что свой вклад в его возникновение вносят и курение, и гипертония, и высокие уровни холестерола, и избыточное употребление соли и животного жира, но, повторим, на сегодняшний день причина атеросклероза неизвестна. (Благодаря пионерским работам доктора Килмера Мак-Калли из медицинской школы Гарвардского университета сейчас все большее число ученых склоняется к идее прямого повреждения внутренней оболочки артерий гомоцистеином — веществом, образующимся в организме при утилизации аминокислоты метионина. —Прим. пер.) Одни эксперты связывают его возникновение с повреждением внутренней оболочки артерий, после чего в местах повреждений начинают откладываться жиры, холестерол и другие вещества, делая стенки артерий плотными и ригидными. Другие полагают, что болезнь связана либо с утолщением мышечной стенки артерий вследствие повышенного давления крови, либо с их врожденными аномалиями.
Вопрос: Это мне понятно, но не понятно другое. Каким образом атеросклероз повышает риск возникновения инсульта?
Ответ: Все дело в этих самых жировых отложениях, называемых "атеросклеротическими бляшками", о которых мы уже не раз вспоминали недобрыми словами. Именно они делают стенки артерий менее эластичными, менее упругими, а значит, и менее прочными. Такая артерия с «наростом» на ее внутренней стенке быстрее закупоривается тромбом, самой бляшкой или эмболом и даже разрывается. А если эта артерия питает кровью мозг, то вот вам, пожалуйста, ишемический инсульт — в первом и геморрагический — во втором случае практически обеспечен.
Вопрос:
  А есть ли какие-нибудь признаки того, что это может случиться?

Ответ: Конечно, если бляшка располагается на стенке сонных артерий в области шеи. Когда сонные артерии поражены атеросклерозом и их просвет сужен, то над ними с помощью фонендоскопа можно выслушать особые звуки, называемые шумами. Наличие таких шумов свидетельствует о том, что просвет артерии сужен более чем на 70% и что риск инсульта в ближайшем будущем очень высок. На медицинском языке это состояние носит назйание стеноза сонных артерий.
Вопрос: Но ведь вы говорили, что эти артерии можно прочищать?
Ответ: Точнее, убирать бляшки с поверхности их стенок хирургическим путем. Эта операция, называемая каротидной эндартерэктомией (КЭ), способствует тому, что просвет артерии увеличивается и приток крови к мозгу соответственно тоже. Другой тип хирургического вмешательства заключается в том, что пораженная часть артерии удаляется и заменяется сосудистым протезом.
Вопрос: А используются ли эти операции, если больной перенес микроинсульт?
Ответ; Несомненно. Поскольку микроинсульт как раз и является одним из признаков стеноза каротидных артерий, угрожающего полной их закупоркой.
Вопрос:
Таким образом каротидная эндартерэктомия будет являться как бы профилактической операцией?

Ответ: Возможно. Скорее и лечебной, и профилактической одновременно. Поскольку, с одной стороны, она улучшает кровоснабжение головного мозга, а с другой — помогает предотвратить возникновение новых инсультов.
Вопрос: В чем заключается эта операция?
Ответ: Не вдаваясь в подробности, остановимся на основных ее моментах. Хирурги обнажают каротидную артерию, вскрывают ее просвет и либо удаляют бляшку и зашивают отверствие в артерии, либо, если удалить жировые наслоения технически сложно, иссекают пораженную часть сосуда и вшивают на ее место кусочек собственной вены пациента или синтетический сосудистый протез.
Но эти вмешательства не столь просты, как их описание. Перед вскрытием сосуда и удалением бляшки ток крови по этой части артерии должен быть прекращен, для чего хирург накладывает шунт («байпас») в обход пораженного участка. Если этот шунт будет функционировать постоянно, то врач может просто удалить часть артерии с бляшкой. Если же байпас наложен временно, хирург восстанавливает кровоток по основному сосуду, прочистив его и зашив сделанное в нем отверстие или заменив артерию протезом. В любом случае при восстановлении кровотока хирург должен быть абсолютно уверен в том, что «восстановленный» участок артерии вновь не закупорится тромбом или в просвет сосуда не попадут инородные частички (неудаленные остатки разрушенной бляшки или, например, пузырьки воздуха).
Вопрос: А что случится, если он прозевает это?
Ответ: Случится то, для профилактики чего и делалась операция, — инсульт.
Вопрос: И как часто такое бывает?
Ответ: Результаты трех исследований, проведенных в 1991 г., показали, что частота инсультов, другие осложнения и смертельные исходы таких операций составляют от 5,5 до 7,5%. Однако это средние показатели. В медицинских центрах, специализирующихся на таких операциях, процент осложнений значительно меньше. Эксперты полагают, что эти операции должны выполняться в тех учреждениях, где количество осложнений не превышает 3%. А тем, кто скажет, что и эта цифра слишком велика, сообщим, что она все же гораздо меньше, чем вероятность получить инсульт без операции.
Вопрос: Значит, хирургия всесильна?
Ответ: И да, и нет. У одних больных достигается очень хороший эффект, у других — не очень. А для определенного числа людей эффект операции вообще неизвестен.
Вопрос: Как это? Почему каротидная эндартерэктомия для одних людей эффективна, а для других нет?
Ответ: Очень просто. Операция может быть выполнена по абсолютным показаниям, и тогда она принесет пользу (в смысле профилактики ТИА или инсульта). А может быть сделана в сомнительной ситуации. Тогда и польза от нее будет сомнительна. Абсолютным показанием для КЭ считается один (или несколько) микроинсультов или инсультов в анамнезе и сужение просвета коронарных артерий, равное 70% и больше их диаметра. Но эффект от операции весьма и весьма незначителен (если не сказать, что он отсутствует вовсе), когда наблюдается стеноз менее 30% диаметра сосуда и у пациента не было и нет симптомов микроинсульта или инсульта. Все промежуточные случаи — от 30 до 60% (почему не 70%, а 60% — станет понятно чуть позднее) — остаются, как говорится, на совести хирургов. Таким образом, как считают сейчас большинство сосудистых хирургов в мире, операция КЭ обязательна при стенозе сонных артерий, равном 70% диаметра сосудов и более; не показана при сужении, равном 30% и менее, и имеет относительные показания при промежуточных значениях.
Вопрос: Понятно. Но у меня есть один вопрос. Бели шумы слышны только при сужении сонных артерий на 70% их диаметра, то как хирург может установить, стеноз меньших размеров ?
Ответ: Хороший вопрос. Но мы на нем останавливаться не будем. Это довольно сложно для объяснения и понимания, да и не нужно в нашем разговоре. Скажем только, что для диагностики сужений меньшей степени, чем можно услышать ухом, используются специальные рентгенологические и ультразвуковые приборы, а методы исследования называются ангиография, допплерография и дуплексное сканирование.
Вопрос: Ну да ладно. Будем ориентироваться на 70%, которые «слышно». Но для какой же тогда группы эффективность КЭ неизвестна?
Ответ; Точнее, окончательно не установлена. В эту группу как раз и входят те, кто имеет стенозы сонных артерий промежуточных значений. У этих больных инсульты нередко бывают на фоне, казалось бы, полного здоровья без предшествующих микроинсультов. В целом ситуация довольно сложная. Дело в том, что вероятность инсульта при атеросклерозе сонных артерий возникает, начиная со стеноза, равного 30%, затем медленно увеличивается при увеличении сужения от 30 до 70%, после чего резко возрастает. Таким образом, если больного прооперировать со стенозом, равным, допустим, 50%, то какова будет эффективность операции, если вероятность инсульта при этом и так невелика? А может быть, если операцию не делать, его бы не было вовсе? Результаты трех приведенных выше исследовании 1991 г. как раз и свидетельствовали, что эффективность КЭ в таких ситуациях установить очень трудно. Однако в 1994 г. было показано, что КЭ способна снизить риск Инсульта у больных со стенозом от 60 до 70% в среднем почти наполовину! Причем почему-то операция имела более благоприятные последствия для мужчин (снижение вероятности инсульта на 69%), чем для женщин (только на 16%). Эти данные взяты нами из «Журнала Американской медицинской ассоциации» за май 1995 г.
Вопрос: Но почему?
Ответ: Трудно сказать. Возможно, это связано с тем, что у женщин, включенных в это исследование, было больше других ФР инсульта и они были более предрасположены к возникновению инсульта. Но также вероятно, что это обусловлено просто меньшим диаметром артерий у женщин.
Вопрос: А я-то думал, что с помощью операции можно излечить любую болезнь. Оказывается, это не так. Но что же тогда делать, если и врачи не уверены, когда и кого надо оперировать? Давайте подведем черту. Ответьте прямо: кому показана КЭ?
Ответ; Это очень трудный вопрос. Было бы легче назвать тех, кого не надо оперировать, чем тех, кого надо. Например, мы уверены, что КЭ совсем не показана людям со слабо выраженным стенозом и отсутствием симптомов инсульта в анамнезе. Относительные показания имеют больные с умеренной степенью стеноза без клинических проявлений. С другой стороны, операция, несомненно, показана людям с острой блокадой каротидных артерий независимо от того, проявляется она симптомами инсульта или нет. Но в то же время она не рекомендуется тем, кто помимо стеноза сонных артерий страдает сопутствующими заболеваниями, увеличивающими риск возникновения различных послеоперационных осложнений, такими, как коронарная болезнь сердца и не контролируемая гипертония, потому что в данных случаях риск самой операции может быть значительно выше ее возможного успеха. Учитывая все это, каждый, кому предложена КЭ, должен выслушать мнение хотя бы еще одного (лучше — двух) независимого эксперта. А после сесть в спокойной обстановке и все хорошенько обдумать.
Вопрос: Но для того, чтобы действительно все толком обдумать, следовало бы знать, существуют ли при стенозе сонных артерий помимо КЭ какие-либо другие виды лечения, например лекарственное или другие, менее опасные, операции?
Ответ: Вы правы. Такие альтернативные способы, конечно же, есть. Попробуем их назвать. Так, для предотвращения тромбообразования может быть рекомендован аспирин или антикоагулянты, например варфарин; для контроля гипертонии — гипотензивные препараты и отказ от вредных привычек; и, наконец, для борьбы с атеросклерозом в целом — кардинальное изменение стиля всей вашей жизни. Что же касается операций для улучшения кровообращения головного мозга, то в настоящее время разрабатывается каротидная баллонная ангиоплас тика, вмешательство, успешно применяемое на коронарных артериях для лечения и профилактики инфаркта миокарда. Не исключено, что эта процедура получит права гражданства и в хирургии сонных артерий. Сама операция заключается в том, что в бедренную артерию пациента вводится длинный тонкий катетер с крошечным баллончиком на конце. Затем под контролем рентгеновского аппарата кончик катетера с баллоном проводится к пораженному или блокированному участку сонной артерии. Далее баллон наполняется стерильным раствором, «раздувается» и... раздвигает суженную часть сонной артерии. Кровоток восстанавливается, и больной поправляется. Просто?
Вопрос:   Очень! А чем еще хороша эта операция?
Ответ: И хотя описывать операцию всегда проще, чем ее делать, а каротидная баллонная ангиопластика не так проста, как кажется, все же доказано, чтр она значительно дешевле и менее травматична, чем КЭ. Однако, для того чтобы сделать окончательный вывод об эффективности и безопасности этих двух вмешательств, нужны серьезные клинические исследования, проведенные в нескольких медицинских центрах.