Инсульт

Профилактика инсульта. Геморрагический и ишемический инсульт. Что делать после инсульта.

Вопросы и ответы
 

Запомните эти грозные симптомы развивающегося инсульта

Вопрос: Поехали! Итак, мы обсудили, что из себя представляет инсульт как заболевание и что в его основе лежит повреждение нервной системы. Но что является непосредственной причиной этого повреждения?
Ответ: Хороший вопрос. Действительно, как мы уже говорили, причиной инсульта является повреждение нервных клеток, расположенных в головном мозге и контролирующих все функции человеческого организма. Но мы не объяснили, отчего повреждаются клетки мозга? Что является глубинной причиной того, что мы видим на поверхности? Так вот. Такие повреждения, а точнее, гибель нервных клеток, наступают вследствие острого нарушения кровообращения в том или ином отделе мозга, когда его высокоактивные клетки вдруг перестают получать необходимое и достаточное для них количество крови. В результате кровь по сосудам не течет, клетки мозга гибнут, команд к соответствующим мышцам не поступает, и мы наблюдаем паралич правой стороны тела, паралич левой стороны тела, а так же - парезы, расстройства зрения, речи и другие неврологические нарушения.
Вопрос: Итак, я не понял, инсульт - это неврологическое или сосудистое заболевание?
Ответ:
И то и другое, вместе взятые. Просто надо различать причины инсульта и его следствие. Клинические проявления инсульта, как вы смогли убедиться, неврологические. Но по причине это, несомненно, сосудистое заболевание, которое на медицинском языке имеет несколько названий: уже известное вам — инсульт, а также острое нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярная болезнь и даже инфаркт мозга. Поэтому на вопрос, что же такое инсульт, полный и окончательный ответ может быть такой: инсульт (от лат. insulare — «скакать, прыгать») — это острое (то есть внезапное) нарушение кровообращения головного мозга (анатомически — инфаркт мозга), сопровождающееся неврологическими нарушениями различной степени выраженности и продолжительности (потерей сознания, параличами, парезами, расстройствами функций различных органов, анализаторов и т.п.).
Вопрос: Теперь понятно, что причиной инсульта является гибель клеток мозга из-за недостатка крови. Почему же кровь мозгу столь необходима?
Ответ:Потому что кровь является основным переносчиком кислорода и питательных веществ — нутриентов (от nutriens— «питающий»). Мозг же, являющийся своеобразным командным центром всей нашей нервной системы, нуждается в постоянном притоке как того, так и другого. Не случайно, что почти 20% выбрасываемой из сердца обогащенной кислородом крови поступает непосредственно в мозг!
Вопрос: А что случается, когда ее не хватает?
Ответ: Любое нарушение кровообращения головного мозга влияет на его функции. Без кислорода высокоспециализированные клетки мозга, как рабочие без зарплаты, начинают «бастовать» и отказываются работать. Но, как вы уже знаете, каждая часть мозга контролирует работу определенной группы мышц туловища. Отказ клеток мозга работать приводит к прекращению деятельности мышц, как при забастовке рабочих останавливается предприятие. Не случайно говорят, что подобные забастовки приводят к «параличу» экономики!
Вопрос: Интересно, а если кровообращение мозга восстановить, вернется ли нормальная деятельность мозга ?
Ответ: Это будет зависеть от того, как долго клетки мозга были без кислорода. По прошествии определенного времени — иногда всего нескольких минут — они теряют способность оставаться работоспособными и погибают. Особенностью этих клеток является то, что они не способны восстанавливаться (регенерировать), как это делают, например, клетки печени. Поэтому на месте погибших клеток образуется участок мертвой ткани, который и называется инфарктом. После этого повреждение мозга становится необратимым.
Вопрос: В таком случае, не является ли инсульт аналогом инфаркта миокарда ?
Ответ: Действительно, это так. У инсульта и инфаркта миокарда много общего. Поэтому инсульт иногда по аналогии с инфарктом миокарда называют инфарктом мозга (или, в английском варианте, по аналогии с сердечной атакой — heart attack, мозговой атакой — brain attack.— Ред.).Как и инсульт, инфаркт миокарда возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения мышцы сердца, которое чаще всего случается из-за тромбоза коронарных артерий на фоне их склероза. В обоих случаях наместе нарушения кровообращения возникает участок мертвой ткани, или инфаркт. Таким образом, с точки зрения патологоанатома, инсульт и инфаркт миокарда — понятия идентичные. Просто они возникают в различных органах. В дополнение к этому оба этих заболевания имеют целый ряд схожих факторов риска и оба требуют оказания немедленной медицинской помощи.
Вопрос:
Как часто встречается инсульт?

Ответ: На сегодняшний день инсульт занимает третье место среди причин смерти и является самой частой причиной инвалидности среди взрослых. Согласно сведениям, полученным из Американской ассоциации сердца (ААС), ежегодно инсульт поражает около 500 000 жителей США, унося жизни примерно 150 000 из них. И хотя в последние годы число выживших после инсульта в Америке увеличилось (уровень смертности с 1960 по 1990 г. снизился на 50%), все еще большое число больных испытывает значительные трудности с реабилитацией и обретением приемлемого качества жизни. По данным ААС, 15% из них нуждаются в постоянном уходе, 30% нужна помощь при одевании, пользовании ванной комнатой и туалетом и других формах самообслуживания, и более половины отмечают снижение их социальной активности. (Напомним, что большинство цифровых данных, касающихся больных инсультом, помимо специально оговоренных, приводятся не к общему их числу, а к числу выживших после инсульта. — Прим. пер.)
Вопрос:
Простите, мы уже касались этого, но повторите еще раз, могут ли проявления инсульта остаться навсегда?

Ответ: Могут. Однако продолжительность симптомов зависит прежде всего от локализации и тяжести инсульта, а также от того, насколько быстро и правильно начато лечение и насколько успешно были проведены реабилитационные мероприятия после инсульта. По мере выздоровления некоторые проблемы могут исчезнуть сами по себе. Другие могут быть нивелированы тренировками и лечением. Остальное будет зависеть от того, насколько оставшиеся неповрежденными участки мозга смогут взять на себя функции пораженных.
Вопрос: Значит, вполне возможно поправиться полностью?
Ответ: Конечно. Инсульт не обязательно означает прощание с жизнью или полную недееспособность. Некоторые люди переносят инсульт безо всяких последствий, а многие после лечения инсульта возвращаются к нормальной полноценной жизни, иногда даже более интенсивной, чем прежде. Луи Пастер, например, разработал обессмертившие его принципы вакцинации спустя 24 года после инсульта. (Известно, что паралич «разбил» Пастера, когда ему было всего 35 лет, но это не помешало великому ученому проводить свои уникальные исследования на протяжении остальных почти 40 лет своей жизни, в том числе высоко в горах, и сделать едва ли не самый большой вклад в медицину и бактериологию XIX века. — Ред.) Композитор Георг Фридрих Гендель написал свою знаменитую Messiah через четыре года после инсульта. Инсульт не помешал продолжить блестящие карьеры: политика — Уинстону Черчиллю, поэта — Уолту Уитмену, танцовщицы — Агнес де Миль и актрисы — Патрисии О'Нил. Мы не хотим сказать, что после инсульта у всех есть возможность стать великими. Кому как повезет. Но и утрата дееспособности не равнозначна смерти. На сегодняшний день в США проживает более 2,5 миллиона людей, перенесших инсульт. (Более близкий пример. На российском телевидении продолжает вести авторскую программу «Чтобы помнили» известный актер театра и кино Леонид Филатов, перенесший не так давно инсульт с тяжелыми неврологическим расстройствами. — Прим. пер.)
Вопрос: Т.е. основная причина инсульта в том, что мозг не получает достаточное количество крови? Но почему?
Ответ: Ответ зависит от типа инсульта. Пришло время поговорить и об этом. Дело в том, что различают два типа инсульта: ишемический (от ischo — «останавливать»), причиной которого является закупорка питающих мозг сосудов, и геморрагический (от haema — «кровь»), при котором нарушение кровообращения является результатом разрыва артерий. (Геморрагический инсульт иначе еще называют апоплексическим ударом, или просто апоплексией. Прим. пер.)
Вопрос: Расскажите подробнее об ишемическом инсульте. Что является причиной закупорки артерий?
Ответ: Наиболее частая причина остановки кровотока (закупорки артерий) — свертывание крови с образованием ее сгустков (тромбоз). Но артерии могут быть блокированы и другими самыми разнообразными инородными материалами. Кровоток может быть замедлен и даже полностью прекращен вследствие развития склероза артерий мозга, а также при сердечной недостаточности или, например, резком снижении давления крови. Как замедление кровотока (гипоперфузия), так и его блокада (окклюзия) также приводят к неадекватному кровоснабжению головного мозга или его части с развитием ишемического инсульта.
Вопрос: Из чего состоит сгусток крови?
Ответ: Сгусток крови (или тромб) представляет собой эластичную массу, возникающую в результате прижизненного свертывания крови в сосудах или полостях сердца. Он состоит из белков (преимущественно фибрина) и клеток крови (эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов).
Вопрос: Что способствует свертыванию крови и образованию тромбов?
Ответ: Тромб чаще всего возникает в артериях, стенки которых поражены атеросклерозом с возникновением на их поверхности атеросклеротических бляшек. Бляшки суживают просвет артерий, ламинарный ток крови в них меняется на турбулентный с завихрениями, что приводит к его резкому замедлению и способствует слипанию тромбоцитов друг с другом и образованию сгустка.
Вопрос: Чем еще могут закупориться артерии головного мозга?
Ответ: Помимо тромбоза артерий мозга, или церебрального тромбоза, — наиболее частой причины инсульта, мозговые сосуды могут быть блокированы различными инородными телами, доставленными в мозг током крови, так называемыми эмболами. (Это могут быть частички тромбов, образовавшихся в полостях сердца и в сонных артериях, капли жира из мест переломов длинных трубчатых костей, пузырьки воздуха при ранениях крупных вен и кусочки атеросклеротических бляшек при их кальцификаций. — Прим. пер.) Такое состояние, когда сосуды мозга закупориваются эмболами, называется эмболией артерий головного мозга, или церебральной эмболией. По данным «Журнала Американской медицинской ассоциации» за 16 мая 1990 г., частота эмболии сосудов головного мозга вследствие заболеваний сердца составляет примерно от 15 до 20% всех случаев острого ишемического инсульта, при этом 25% всех церебральных эмболии развиваются вследствие пристеночных тромбозов левого желудочка после перенесенного острого инфаркта миокарда.
Другой частой.причиной внутрисердечного эмбологенного тромбоза являются сердечные аритмии и, в частности, фибрилляция предсердий. По данным Фрамингемского исследования, опубликованным в журнале «Неврология» за 1987 г., хроническая фибрилляция предсердий была основным фактором риска (ФР) развития инсульта. Ежегодно примерно у 5% больных с предсердной фибрилляцией возникал инсульт, протекавший очень тяжело, с высокой смертностью, частыми рецидивами и выраженными неврологическими расстройствами.
Вопрос: Вы сказали, что церебральный тромбоз наиболее частая причина инсульта. А как часто он встречается?
Ответ: Очень часто. По данным ААС, церебральный тромбоз является причиной 56—75% всех инсультов. От 5 до 14% инсультов возникает в результате церебральной эмболии, и остальные инсульты — от апоплексии
Вопрос: Получается, что инсульт от разрыва мозговых сосудов случается у 11-39% всех больных? Но почему во время и после инсульта артерии рвутся?
Ответ: Вы хорошо считаете, поздравляем. Артерии могут разрываться от самых различных причин: от ударов по голове (например, у боксеров), от резкого подъема артериального давления (у гипертоников), от врожденного изменения структуры их стенок (как правило, истончения) с образованием маленьких веретенообразных расширений — аневризм.
Вопрос: Эти различия определяют типы геморрагических инсультов?
Ответ: Нет. Чаще геморрагические инсульты подразделяются не по причине, а по их расположению. Их делят на внутримозговые инсульты — церебральные кровотечения, при которых кровь из разорванных сосудов вытекает прямо в ткань мозга, и внутричерепные инсульты — субарахноидальные кровотечения, когда излившаяся из сосудов кровь располагается между веществом мозга и сводрм черепа.
Вопрос: А какие апоплексии встречаются чаще?
Ответ: Согласно результатам исследований все той же ААС, церебральные кровотечения наблюдаются примерно у 10%, а субарахноидальные — у 7% всех больных с геморрагическими инсультами.
Вопрос: Какой инсульт более опасен ишемический или геморрагический?
Ответ:    Вне всякого сомнения, опасен и тот и другой, потому что оба могут быть смертельными и привести к инвалидности. Однако если сравнить показатели смертности, то все же апоплексия окажется намного серьезнее. Разрыв сосуда приводит к кровотечению (кровоизлиянию). Таким образом, помимо нарушения кровоснабжения какого-либо участка мозга, происходит пропитывание мозговой ткани излившейся кровью. То есть объем мозга увеличивается, что ведет к увеличению давления в полости черепа, а это еще более усугубляет нарушения функции оставшихся в живых нервных клеток. Согласно данным ААС, примерно 50% всех жертв геморрагических инсультов погибают именно от резкого повышения давления в полости черепа. Но, как говорится, нет худа без добра. Те, кому повезет и кто выживет после кровотечения, оправятся от апоплексического удара быстрее и с наименьшими потерями, чем те, кто пострадает от ишемического инсульта.
Вопрос: Но почему после апоплексии шансов на выздоровление больше?
Ответ: Потому что при кровоизлиянии мозг страдает, в основном, от повышения давления внутри черепной коробки, а при ишемическом инсульте — от недостатка кислорода. В каком случае, клетки погибнут и скорее и, главное, «надежнее»? Правильно, во втором. К тому же, как мы уже говорили, погибшие клетки не восстановишь, а повышенное давление можно снизить. Ну как, ответили мы на ваш вопрос?
Вопрос: Вполне. Но меня интересует, у кого чаще встречается апоплексия?
Ответ: В целом молодежь имеет большую вероятность «заработать» геморрагический инсульт, нежели их отцы и деды. Так, например, апоплексия встречается примерно у 50% лиц молодого возраста и лишь в 20—25% у пожилых.
Вопрос: Как это объяснить ?
Ответ: Ответ прост. Все дело в природе того или иного инсульта. Ведь это только так называется — инсульт, удар, паралич, как нечто внезапное. На самом делег инсульт обычно является результатом длительно существующего врожденного или хронического заболевания. Поскольку аномалии сосудов существуют, как правило, с рождения, поэтому и разрываются они чаще у молодых, «не дожидаясь» старости. В то же время причинами ишемического инсульта являются такие хронические заболевания, как атеросклероз или гипертоническая болезнь, развивающиеся у стариков. Другими словами, каждая возрастная группа имеет тенденцию к определенному типу инсульта, что объясняется различными факторами риска, присущими тому или иному возрасту. Мы рассмотрим эти факторы в деталях в главе 3.
Вопрос: Существуют ли какие-либо настораживающие симптомы, которые позволяют заподозрить инсульт?
Ответ: Конечно. К ним относятся внезапная слабость, оцепенелость или паралич мускулатуры лица, руки или ноги, особенно с одной стороны туловища; внезапное потемнение в глазах или снижение остроты зрения, также на один глаз; внезапно наступившая немота и невозможность понимать разговорную речь; острая головная боль; необъяснимое головокружение, утрата устойчивости и равновесия, падение что называется «на ровном месте» и потеря сознания.
Вопрос:
Мне знакомы люди, которые рассказывали о подобных ощущениях, но у них все это спустя какое-то время проходило безо всякого лечения, бесследно. Это возможно, или они «привирают» ?

Ответ: Нет, конечно. Они говорят сущую правду. Просто они описывают клинику так называемой транзиторной ишемической атаки (ТИА), преходящего острого нарушения мозгового кровообращения, или микроинсульта. ТИА наблюдается в тех случаях, когда кровоток в пораженных артериях мозга внезапно блокируется тромбом или эмболом, вызывая инсульт-подобные симптомы. Однако, в отличие от «полноценного» инсульта, кровоток в месте блокады быстро восстанавливается до нормальных величин и все симптомы микроинсульта (обычно за 24 часа) полностью исчезают.
Вопрос:
Один мой приятель перенес, как он говорил, «малый инсульт». Это что, другое название микроинсульта?

Ответ: Нет, это не совсем так. Блокада кровотока при так назьшаемом малом инсульте длится несколько дольше, нежели при микроинсульте, и после малого инсульта нередко могут оставаться какие-либо неврологические расстройства. Различают два типа малого инсульта. О первом, который условно называют «полностью обратимый ишемический неврологический дефицит», говорят, когда инсультоподобные симптомы сохраняются от 24 до 72 часов и оставляют с трудом выявляемые дисфункции. Второй тип, «частично обратимый ишемический неврологический дефицит», обозначает состояние более продолжительных неврологических расстройств, после которых функция некоторых центров нарушается на более длительное время.