Инсульт

Профилактика инсульта. Геморрагический и ишемический инсульт. Что делать после инсульта.

Последние новости: статьи и видео об инсульте
 


Правильное питание, как мера профилактики инсульта

Методики лечения и реабилитации после инсульта

Правильное питание и диета являются гораздо более важным способом предупреждения и профилактики инсульта, чем считает большинство врачей.

Выраженный эффект статинов на уровень холестерина в плазме натощак, а также неоправданно пристальное внимание, уделяемое уровню липидов натощак (а не постпрандиальному уровню жиров и оксидативному стрессу), привело многих врачей и пациентов к заключению, что диета не так уж важна. Поскольку статины могут снижать уровень липидов натощак на 50-60%, а диета с пониженным содержанием жиров – только уровень холестерина натощак на ∼5-10%, это заблуждение вполне объяснимо.

Однако было показано, что критская средиземноморская диета, богатая полезными маслами, цельным зерном, фруктами и овощами и с низким содержанием холестерина и животных жиров способствует снижению риска инсульта и инфаркта миокарда на 60% в течение 4 лет по сравнению с диетой, рекомендуемой Американской Ассоциацией Сердца. Этот эффект в два раза сильнее, чем эффект симвастатина по данным Скандинавского исследования: снижение риска инфаркта миокарда на 40% в течение 6 лет. Считается, что витамины, способствующие снижению уровня гомоцистеина, также эффективны для профилактики инсульта; однако существует проблема высокой распространенности не диагностированного дефицита витамина B12, при котором требуются более высокие дозы витамина B12, чем те, которые использовались в клинических исследованиях до настоящего времени. Попытки добиться такого же эффекта, как при использовании диеты, путем простого назначения витаминов Е и С и бета-каротинов оказались неудачными. Это может быть связано с тем, что в состав здоровой диеты входит очень широкий спектр антиоксидантов. Критская средиземноморская диета, вероятно, более эффективна, потому что включает множество антиоксидантов в составе фруктов и овощей всех цветов. (Stroke. 2006; 37: 2430-2435.)

Питание имеет гораздо более важное значение для профилактики инсульта, чем принято считать среди врачей, и, как это ни парадоксально, среди диетологов. Наиболее часто обсуждаемыми вопросами по этой теме являются потребление животных жиров и холестерина, критская средиземноморская диета, неудачные попытки многих исследователей показать положительное влияние потребления витаминов – антиоксидантов, таких как витамины С и Е, и противоречивые данные последних клинических исследований относительно снижения риска инсульта и острых сердечно-сосудистых заболеваний путем снижения уровня гомоцистеина в плазме при помощи фолатов, витаминов B6 и B12. Основной проблемой является то, что, согласно последним данным, дефицит витамина B12 у пожилых лиц гораздо более распространен, чем предполагалось, и поэтому для адекватного снижения уровня общего гомоцистеина могут потребоваться высокие дозы витамина B12, а также дополнительная терапия.

Холестерин и животные жиры

Выраженный эффект статинов на уровень холестерина в плазме натощак заставил многих врачей и пациентов считать, что диета не имеет большого значения для профилактики инсульта: зачем беспокоиться о диете с низким содержанием жиров, если она снижает уровень холестерина только на 5-10% , а таблетки – на 50% ?

Причина, по которой диета все-таки имеет значение, связана с тем, что столь пристальное внимание к уровню жиров натощак неоправданно. Измерение уровня холестерина производится натощак для того, чтобы свести к минимуму вариабельность результатов, но человек пребывает в голодном состоянии лишь последние несколько часов ночного сна. А днем, в течение 18 часов, на эндотелий воздействуют постпрандиальные уровни липидов, холестерина и окисленного холестерина, а также оксидативный стресс, вызванный потреблением транс-жиров, животных жиров или глюкозы. Поэтому диета играет намного более важную роль, чем можно было бы предполагать на основании воздействия на уровень жиров натощак.

Ключевой проблемой является отсутствие в диетических рекомендациях в Северной Америке различий между видами жиров и между красным мясом, птицей и рыбой. Повторение как мантры слов "жир – это плохо" привело к снижению их потребления и, следовательно, к увеличению потребления углеводов, которые повышают риск сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Willett и Stampfer показали, что стандартные диетические рекомендации относительно снижения количества жиров взяты "с потолка" в результате стремления к неуместному упрощению, и должны быть скорректированы.

В настоящее время появляется все больше подтверждений того, что постпрандиальный уровень жиров и оксидативный стресс более важны, чем уровень липидов натощак. Пища с высоким содержанием жиров нарушает функцию эндотелия на несколько часов, этот эффект можно смягчить при помощи витаминов С и Е, что свидетельствует о важной роли свободных радикалов в патогенезе эндотелиальной дисфункции.

Carluccio и соавт. обнаружили прямое антиатеросклеротической действие олеиновой кислоты на эндотелиальные клетки. Tsimikas и соавт. показали, что у лиц, потребляющих американскую диету, наблюдается адгезия и хемотаксис моноцитов, вызванные ЛНП, в отличие от лиц, потребляющих нормальную греческую диету. Этот эффект на фоне американской диеты можно предотвратить путем назначения олеиновой кислоты.

Вероятно, имеет значение потребление холестерина. Согласно руководству Национальной образовательной программы по холестерину, ежедневное потребление холестерина должно составлять <300 мг для лиц с низким риском и <200 мг для лиц с высоким риском сосудистых заболеваний. В желтке одного яйца содержится 275 мг холестерина, столько же, сколько в стейке массой 8 унций, и поэтому непонятно, как диетологи в наших сосудистых отделениях могут все еще говорить пациентам, что следует съедать 3 яйца в неделю. Ведь очевидно, что желток вообще противопоказан пациентам с риском сосудистых заболеваний.

Ginsberg и соавт. продемонстрировали дозозависимое взаимодействие между потреблением яиц и повышением уровня холестерина в плазме. Hu и соавт. показали, что у пациентов с диабетом, в группе с уровнем сосудистого риска, равным таковому среди пациентов, перенесших коронарные заболевания, потребление 1 яйца в неделю приводит к увеличению этого риска вдвое по сравнению с теми, кто съедает в неделю менее 1 яйца. Это может быть связано с потреблением окисленного холестерина. Levy и соавт. показали, что одно яйцо в неделю способствует повышению уровней ЛНП и холестерина всего на 10%, а окисления ЛНП на 34%.

В исследовании индо-средиземноморской диеты, обсуждаемом ниже, потребление холестерина в основной группе составляло всего 125 мг/день. Таким образом, желток одного яйца или один стейк содержат в 2 раза больше холестерина, чем дневная норма при соблюдении этой диеты. Поэтому пациентам с сосудистыми заболеваниями не следует есть яиц вообще, а мяса любого цвета стоит потреблять намного меньше, чем это принято среди американцев. (Содержание холестерина в разных сортах мяса практически одинаково, рекомендации по снижению потребления красного мяса основаны на влиянии на уровень липидов натощак насыщенных жиров, которых в нем больше.)

Польза средиземноморской диеты при профилактике инсульта

Было показано, что диета Орниша, вместе с другими изменениями образа жизни способна предотвратить коронарные заболевания. Однако пациентам очень трудно ее соблюдать. Среди более 16 000 пациентов, которых я наблюдал, только двум удалось придерживаться диеты Орниша. Более приятной и приемлемой диетой является средиземноморская, которая предполагает высокое содержание полезных жиров (оливкового и рапсового масла, рыбьего жира), витаминов и антиоксидантов и низкое содержание холестерина, трансжиров и вредных животных жиров. Недавнее проспективное Японское исследование 477 325 человеко-лет показало, что у лиц четвертого квартиля потребления рыбы риск коронарных заболеваний на 37% ниже, чем у лиц первого квартиля.

Было показано, что средиземноморская диета улучшает функцию эндотелия у мужчин с гиперлипидемией, возможно, отчасти в связи со снижением перекисного окисления липидов плазмы. Vogel и соавт. показали, что за этот эффект отвечает пища, богатая антиоксидантами, включающая овощи, фрукты, бальзамический уксус и рыбу, содержащую омега-3 жирные кислоты, и рапсовое масло.

Существуют эпидемиологические данные, подтверждающие, что у людей, следующих средиземноморской диете, риск острых сердечно-сосудистых заболеваний намного ниже. Было также показано, что средиземноморская диета улучшает функцию эндотелия и снижает резистентность к инсулину.

Что более важно, существуют веские доказательства, полученные в ходе рандомизированных клинических исследований, что критская средиземноморская диета намного более эффективна в плане предупреждения острых сосудистых заболеваний, в частности, профилактике инсульта, чем диета, рекомендуемая NCEP и Американской Ассоциацией Сердца.

Клинические исследования критской средиземноморской диеты

Два важных исследования показали, что критская средиземноморская диета более значительно снижает риск острых сосудистых заболеваний по сравнению с обычной западной диетой.

В исследовании Lyon Diet Heart 423 пациента, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ), были случайным образом разделены на группы, одна из которых получала "разумную западную диету", соответствующую Шагу 1 диеты NCEP, а другая – критскую средиземноморскую диету. Эта диета содержала малые количества холестерина и животных жиров и была богата оливковым и рапсовым маслом, фруктами и овощами, вместо масла использовался рапсовый маргарин. Дол калорий за счет жиров была одинаковой (∼30%) в этих двух диетах, но в средиземноморской диете было значительно меньше холестерина и больше полезных жиров, таких как α-линоленовая кислота, вместо животных жиров в разумной западной диете. У пациентов, соблюдавших средиземноморскую диету, наблюдалось снижение риска ИМ и смерти от заболеваний сердца на 60% за 4 года (р=0,0001) по сравнению с разумной западной диетой. Важно отметить, что различий в потреблении алкоголя между этими двумя диетами не было.

Это снижение риска ИМ и смерти было в 2 раз более выраженным, чем при использовании симвастатина в Скандинавском исследовании (на 40% за 6 лет). Важно, что это преимущество было получено при отсутствии различий уровня липидов натощак между двумя группами. Вероятно, этот эффект был связан со снижением постпрандиального уровня жиров, а также с повышенным потреблением антиоксидантов и других полезных компонентов средиземноморской диеты. Цельное зерно помимо антиоксидантов и волокон содержит фитоэстрогены, которые могут оказывать положительное воздействие на артерии. Сильными фитоэстрогенами, например, являются лигнаны семян льна.

Аналогичные результаты были получены в исследовании 1000 пациентов с заболеваниями коронарных артерий в Индии. Даже несмотря на то, что 60% пациентов уже были вегетарианцами, средиземноморский вариант индийской диеты способствовал в 2 раза более эффективному снижению риска острых заболеваний коронарных артерий и инсульта за 2 года, чем индийский вариант Шага II NCEP. Этот результат был получен путем замены вредных жиров полезными, такими как горчичное или соевое масло, и увеличением содержания фруктов, овощей, грецких и миндальных орехов, цельного зерна и снижения потребления холестерина до 125 мг/день. Хотя есть некоторые сомнения в достоверности исследования индосредиземноморской диеты, анализ, проведенный Berry, показал, что, несмотря на некоторые проблемы с ведением протоколов, результаты не выглядят сфабрикованными.

Польза витаминов – антиоксидантов?

Было показано, что однократный прием жирной пищи нарушает функцию эндотелия на несколько часов, и этот эффект можно предотвратить путем назначения витаминов С и Е. Было показано, что средиземноморская диета улучшает эндотелиальную функцию у мужчин с гиперлипидемией. Средиземноморская диета характеризуется высоким содержанием антиоксидантов и способствует значительному снижению перекисного окисления липидов в плазме. Vogel и соавт. изучали влияние компонентов средиземноморской диеты на эндотелиальную функцию и обнаружили, что самой полезной является пища, богатая антиоксидантами – овощи, фрукты, бальзамический уксус, омега-3 жирные кислоты, содержащиеся в рыбе, и рапсовое масло.

Витамины-антиоксиданты способствуют снижению риска сосудистых заболеваний за счет предотвращения вредного воздействия свободных радикалов. Считается, что окисление ЛНП играет важную роль в развитии атеросклероза, потому что окисленные ЛНП вызывают хемотаксис моноцитов, стимулируя связывание моноцитов с эндотелием, проникновение их в субэндотелиальное пространство и цитотоксическое действие на сосудистые клетки; они захватываются рецепторами макрофагов в субинтиме и превращаются в пенистые клетки. Антиоксиданты – лекарственные вещества (такие как пробукол) или входящие в состав пищи – обладают антиатеросклеротическим действием, как показывают ангиографические исследования на животных моделях и у человека, а согласно эпидемиологическим данным, увеличение потребления и повышение уровня антиоксидантов, особенно витамина Е, в крови может защищать от атеросклероза.

По данным клинических исследований, у пациентов с заболеваниями коронарных артерий смертность от сосудистых заболеваний и риск несмертельных острых коронарных заболеваний снижаются в отличие от смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. По данным исследования Womens' Health Initiative, витамин Е не оказывал положительного воздействия. Мета-анализ показал отсутствие пользы, а, возможно, даже вред при приеме высоких доз витамина Е. В исследовании Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) было показано, что витамин Е не только не оказывает положительного влияния, но и повышает риск сердечной недостаточности. В недавно проведенном обобщенном анализе витаминов и антиоксидантов было показано незначительное положительное влияние витамина С на сердечно-сосудистую систему.

Противоречия в данной области могут приводить к мысли о необходимости использования комбинаций витаминов: витамин Е образует радикалы токоферила, которые должны подвергаться детоксикации другими антиоксидантами, например витамином С; Salonen и соавт. предположили, что этот эффект согласуется с их данными о замедлении прогрессирования утолщения интимы-медии под действием комбинации витамина Е и медленно высвобождаемого витамина С.

Таким образом, можно сформулировать общий принцип, согласно которому диета, богатая антиоксидантами и витаминами, приносит больше пользы, чем прием их в качестве пищевых добавок, так как эффективны именно комбинации антиоксидантов. Фрукты и овощи часто получают от антиоксидантов цвет и аромат: бета-каротин содержится в моркови, ликопен в помидорах, землянике и арбузе, ресвератрол в виноградном соке и красном вине, антоцианин в чернике. Нарингин дает цвет и аромат грейпфруту, он подобен гесперитину из апельсинового сока и генистеину из сои, все они оказывают антиканцерогенное действие, а возможно, и благотворно влияют на сердечно-сосудистую систему. В этом отношении девизом должно стать "есть овощи и фрукты всех цветов".

Исключением из этого правила может быть прием витаминов группы В для снижения уровня гомоцистеина.

Витамины группы В для снижения уровня гомоцистеина

Несмотря на то, что последние исследования не показали снижения риска инсульта и ИМ под действием витаминотерапии с целью снижения общего уровня гомоцистеина в плазме, все-таки пока рано отказываться от гипотезы, что лечение фолатами и витаминами B6 и B12 может предотвратить инсульт и другие острые сердечно-сосудистые заболевания. В самом деле, исследование HOPE-2 показало значительное снижение риска инсульта и острого коронарного синдрома. Существует серьезный, независимый и возрастающий с увеличением концентрации риск повышенного уровня гомоцистеина в плазме, и многие факты свидетельствуют в пользу необходимости его снижения: высокий уровень общего гомоцистеина повышает риск тромбозов, нарушает эндотелиальную функцию и способствует окислительному стрессу. Назначение с целью снижения общего уровня гомоцистеина фолатов и витаминов B6 и B12 предотвращает многие из этих проблем и вызывает другие положительные изменения, в том числе снижение Lp(a) и фибриногена, останавливает прогрессирование бляшек в сонных артериях у тех пациентов, у которых борьба с традиционными факторами риска не приносит результатов, замедляет прогрессирование болезней периферических сосудов и, по данным одного исследования, уменьшает частоту рестеноза после коронарной ангиопластики. В другом исследовании, которое не показало положительного влияния витаминотерапии при коронарной ангиопластике, использовались намного боле низкие дозы витамина B12 (40 вместо 400 iг/день) .

Это противоречие привело к тому, что более пристальное внимание стало уделяться нераспознанному дефициту витамина B12 у пожилых лиц и его связи с неэффективностью терапии витаминами группы В для снижения уровня гомоцистеина. Исследование применения витаминов для профилактики инсульта (VISP), которое показало отсутствие различий в частоте инсульта, острой коронарной патологии или смерти от сосудистых заболеваний при приеме высоких или низких доз витаминов, поставило врачей перед лицом многих проблем. Добавление фолатов в зерновые продукты в Северной Америке совпало по времени с началом исследования, поэтому основным фактором, определяющим уровень гомоцистеина в плазме, стал витамин B12. Обе основные группы получали комплексные препараты, содержащих обычные дозы нескольких витаминов и либо низкие, либо высокие дозы фолатов и витаминов B6 и B12. К сожалению, группа низких доз получала витамин B12 в рекомендуемой ежедневной дозе (6 iг/день), а группа высоких доз – только 400 iг/день. Мы думали, что используем достаточно высокую дозу витамина, но более позднее исследование дозозависимого действия витаминов у пациентов в возрасте 65 лет с уровнем витамина B12 в плазме <212 пикомоль/л показало, что пожилым лицам требуется намного большая доза, 1000 мкг/день и выше. В обеих группах пациенты с низким уровнем витамина B12 получали его инъекции для профилактики подострой комбинированной дегенерации спинного мозга.

Согласно позднее проведенному анализу эффективности исследования VISP, у пациентов, способных ответить на терапию витаминами в используемых дозах, наблюдалось значительное снижение риска инсульта, смерти и коронарных заболеваний, а уровень витамина B12 в начале исследования в значительной степени определял этот ответ.

Дефицит витамина B12 намного более распространен среди пациентов пожилого возраста, чем это принято считать, потому что его всасывание определяется многими факторами, каждый из которых может поражаться. Для многих врачей концептуальной проблемой является определение границ нормы. Большинство биохимических лабораторий указывают в качестве "нормальных" или "референсных" значений среднее ±2 стандартных отклонений. Таким образом, по определению, "ненормальными" значениями будут только нижние 2,5% и верхние 2,5% в популяции. Это статистическое определение нормы привело к тому, что "нормальными" значениями считаются уровни витамина B12 в плазме от ∼160 до 600 пикомоль/л, и большинство врачей считают, что если уровень витамина B12 укладывается в нормальный диапазон, то он достаточен. Однако, если достаточность витамина B12 оценивать в метаболическом контексте, например принимать за нормальный такой уровень, который достаточен для повышения уровня метилмалоновой кислоты до >271 нмоль/л или гомоцистеина до >14 iмоль/л при нормальном содержании фолатов, то дефицит витамина B12 будет диагностироваться у значительно большей части популяции. По данным Фрамингемского исследования, у 40% пожилых лиц уровень витамина B12<258 пикомоль/л, а у 12% имеется его дефицит. По данным Andres с соавт., у 20% пациентов старшего возраста имеется дефицит витамина B12. В моей Клинике профилактики инсульта "нормальный" уровень витамина B12 существенно ниже, чем в общей популяции (рисунок 1). Проведенный ранее неопубликованный анализ базы данных, использованной Robertson с соавт. из нашей клиники, показал, что частота метаболического дефицита B12, определяемого как было описано выше, составляет 12% в возрасте до 50 лет, 13% – от 50 до 71 года, и 30% в возрасте 70 лет и старше.

Методики лечения и реабилитации после инсульта
Рисунок 1. Уровень витамина B12 в плазме как фактор профилактики инсульта.

Для успешного снижения уровня общего гомоцистеина до достаточно низких значений в будущем могут потребоваться более высокие дозы витамина B12. А, по мнению Loscalzo, возможно использование и других препаратов. Самыми вероятными вариантами считаются бетаин и тиолы.

Заключение

Диета намного более важна для профилактики инсульта, а дефицит витамина B12 встречается у пожилых лиц намного чаще, чем принято считать. Пациенты, у которых высок риск инсульта, должны соблюдать критскую средиземноморскую диету, избегать желтков, употреблять меньше животной пищи, чем большинство жителей Северной Америки, и принимать высокие дозы витамина B12, а в дальнейшем им была бы полезна терапия, направленная на снижение уровня общего гомоцистеина.